您的位置: 北京中日骨髓炎研究所 包治骨髓炎
合同协议书
甲方： 北京中日骨髓炎研究所 所长：王兴义 地址：北京市昌平区沙河镇满井
电话：（010）69735557 1369120818880762552(夜)
邮编：102206
乙方： 患者姓名 性别__ 年龄__ 身份证号
家属或监护人姓名：与患者的关系__
身份证号：
通讯地址：
电话：邮编：
乙方向甲方提出包治要求，经甲乙双方充分协商，甲方同意为乙方所患疾病实行包治。
一、经甲方诊断，乙方患有：
（一）主要患有：1.2.
3.4.
5.
（二）次要患有：1.2.
3. 4.
5.
二、治疗时间
_ 年月 日 至__年月 日 共计_年 零 个月
治疗目标：
1.
2.
3.
三、治疗费用及支付办法：
1、全程治疗费用为元（不含患者术前的各项检查费，术前医药
费、医疗费。乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费、输血费、患者点名要的营养药品费，
与治疗目标无关的疾病，如心脑血管博贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、肺结核、
哮喘等疾病的医疗药品费用；特护及专护另计费，乙方支付）。
2、治疗费用支付办法：协议签订后乙方支付治疗费用总额的60%，计人民币元，
甲方可对乙方实行包治治疗。
签订合同后天内交清全部治疗费用。
若协议规定的时间内病情有明显好转，但尚未完全达到治疗目标，你选择的意见是：
1.要求退钱（）签名：
2.可适当延长治疗时间，增加治疗费（）签名：
3.可适当延长治疗时间，不增加治疗费（）签名：
四、甲方的权利义务
1.依据乙方病情及治疗目标，制定包治实施方案。
2.精心组织手术治疗、护理。
3.综合治疗、科学合理用药、严防交叉感染及院内感染，严加控制耐药菌殊发生。
4.及时向乙方通报治疗进展情况，医患双方心中有数。
5.尊重患者的人权、人格。
6.遵守职业道德，保护患者隐私。
7.患者在治疗中发生其他疾病，甲方积极抢救、会诊，但会诊费用、治疗费由乙方承担。
五、乙方权利和义务
1.遵纪守法，遵守院、所内各种规章制度。
2.按协议约定，及时交清包治费用。
3.包治费用以外费用，保证随用随清。
4.尊重护士、爱护护士。自觉维护医疗秩序。
5.不准任何人做违反违背医院生产的活动，凡有违反医院生产（名誉）的行为，
经劝阻无效者，立即终止包治合同，并结清终止合同前的一切费用。
6.根据医务人员处方开药、用药。不点名要药。
7.遵守病房规章制度，损坏或丢失公物要照价赔偿。
8.在院内禁止酗酒，赌博，留宿客人及宣传法轮功。
9.未按协议交付费用，甲方有权停止一切治疗，因此造成的一切后果，乙方承担责任。
10.必须按照甲方指出的医疗护理方案，进行活动及功能训练。未按医生指导所造成的
不良后果或意外损伤及增加的医疗费用，均由乙方承担。
11.达到治疗目标，必须及时出院，若不出院而继续留院者，其一切费用自理。
12.出院后必须按甲方要求继续服用甲方提供的药物。
13.不要求甲方开假证明，假发票。
六、其它
长期随诊，原治疗部位炎症复发，再入院治疗，免费，（但生活费自理）。
但以下情况乙方必须交费：
1.不按甲方意见治疗，服药不及时，不进行抗复发治疗。
2.出院后，不按甲方要求进行锻炼和康复治疗。
3.外伤引起病变部位复发及骨折。
4.局部血管坏死性病变、癌性溃疡复发。
5.糖尿博慢性贫血、低蛋白血症及一切与本病无关的疾病引起的炎症再感染。
七、本协议未尽事宜，经双方协商后可写出补充协议，补充协议与本协议同具有法律效力。
八、纠纷的解决：
甲乙双方在履行本协议或补充协议书时发生纠纷，双方可协商解决，协商意见一致时，
需以书面形式达成协议书。协商不成时，任何一方均可向上级主管部门请求解决。本合同
可经过公证处公证，自双方签字或盖章之日起生效，一式三份，双方各持一份，另一份存档。
本协议的签约地和履行地均在甲方或医疗网点。
甲方：北京中日骨髓炎研究所（盖章） 所长：
乙方：患者姓名 家属或监护人签名（盖章）
本协议签订日期 年月日
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北京中日骨髓炎研究所包治骨髓炎合同协议书
作者： 来源：网络转载 日期：2006-11-11 14:05:03
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